HANDS-FDF (Faculty Development Fellowship） - 効果的な外来指導の戦略

要約版↑

多くの家庭医は、teachingをすることに喜びや満足を感じている。
しかし、多くの外来ベースの教育では、ボランティアで行われており、下記のような、問題点も指摘されている。
teachingすることで、時間を費やし、3日から5日分の仕事が伸び、外来での生産性は落ちる。
幸運なことに、戦略的な手段を使うことで、教育時間の短縮をはかることが出来、学生の教育的の適正化にも貢献する。

precepterがこのような戦略的手段を使うことで、preceptingの効率上がったという報告がある。
私たちがここに、外来実践的な教育について、precepterにとって、最も価値のあるものをいくつかサマライズして載せる。

計画と準備↑

• その日のゴールを決めること

学習教材をうまくマネージメントするには、sessionを始める前に1,2分で、今回の学習のゴールを決め、その日に到達すべき項目を決めてしまうことである。
例えば、学生の完全な身体診察を観察し、フィードバック行うことは非常に時間を消費するが、1回のsessionで、腹部診察だけの観察とフィードバックを行うようにするなど、sessionを細かくすることで、うまくマネージメントすることが出来る。

また、そうすることで、学生がそこの部分は確実にマスターすることを保証することができる。
そのように、miniゴールをいくつも達成していくことを重ねることで、結果的には、実に多くの診察や、観察、教育、そしてフィードバックを行うことができる。

• 学生が診察する患者様の数を限定すること

学生があまりに多くの患者様を診すぎると、振り返りをする時間がなくなり、かえって弊害となる。
3年目の学生は4時間に6人の患者様をみなければならず、またその時間内で、外来診療と学習を完了させなければならない。
診察したその場でインターネットを使い、調べpreceptorsとディスカッションし、evidenced basedの医学を実践に生かすという繰り返しが、最も効率がよいと報告されており、学生の学習効果に関与する因子、トップ3の中の1つである。

• 報告会と次のsessionへの計画

sessionの最後には、数分の時間を使って、そのteaching sessionの結果をレビューするのが効果的である。
学生が、どのくらいうまく、miniゴールに到達できたか。次回への課題を共に考えたり、次のsessionの計画を共に学生とすることなども効果的である。

学習効率を最大限に生かす方法↑

• プレゼンテーション時間を限定する

学生が、常に明確にassessmentとplanを報告できる様にすることが、質の高い臨床教育によって獲得される最も強い要素の1つである。

• 5つのclinical teachingマイクロスキルを使う

ほとんどのpreceptorsにとって、臨床教育における5つのマイクロスキルは広く知られている。
しかし、preceptorsにとって、全ての患者において、この5つのマイクロスキルを使っていくと、あまりにも多くの時間を消費すると考えられており、それらを使わないことがある。
しかし、全ての患者に、この5つのマイクロスキルを全て使う必要はない。
例えば、適切な診察を実演し、feedbackの際に、正しいところや修正すべきところをマイクロスキルを使って強化するだけよいのである。

• 日常的なfeedback

多くのpreceptorsにとって、日々のフィードバックは、チャレンジングなことである。
なぜなら、フィードバックは、時間を消費するものとしてとらえており、また、時として学生を困惑させることを恐れていることもあるからだ。
にもかかわらず、学生は、こうreportしている。
質の高いfeedbackは、優れた臨床教育における、重要な2つの要素のうちの1つであると。

患者と共に学ぶ↑

• 患者教育の現場を利用する

すべての医師は、面白い話を共有したがる患者様を持っている。
このような患者さまに学生をかかわらせることで、外来診療を学生にとって親しみやすいものにしたり、学生のパフォーマンスを評価したり、非公式な形でのフィードバックを与える機会を得ることができる。

• 診察室でpresentationを聞くこと

患者様は、学生のpresentationを通じて、適切なフィードバックを受け取ることができる。

• 学生を日常業務に、利用する

多くの非臨床的業務は、学生の学習の助けとなる。
preceptorsのガイダンスや監督のもとで、検査伝票や紹介状の作成、problem listのアップデートなどの業務を遂行することで、学生は多くのことを学ぶことができる。

• 学生にカルテ記載をさせる

カルテ記載を学生にさせることで、学生の学習やpreceptorsに患者様の問題点をプレゼンテーションする際の手助けとなる、そうすることが効率的であり、診療態度を身に付けることにも役立つ。
また、preceptorsの診療時間の節約にも貢献できる。
1つのstudyによると、学生がカルテを書くことで、preceptorsにとって、1患者当たり3.3分の時間を節約できたと、記載されている。

• 学生に患者教育をさせる

患者教育を行うことは、学生にとって、非常に重要な学習となる。
例えば、禁煙や減量などのtopicsについて患者教育をすることで、学生のcommunication技能やネゴシエーションskillがよりシャープになり、患者様が、われわれの医療的なadviceに従わない多くの理由に気づくことができる。

結論↑

単純な戦略を使うことで、preceptorsにとって外来診療における教育を改善することが出来、我々自身、そして、その学生にとって、いい経験をもたらす日々の日常業務に、数分間、充てることで、教育sessionの効率を最大限に引き
出し、preceptorsにとっての余分な仕事を最小限に抑えることができる。

コメント↑

preceptorsの診療パターン(教育行動へ姿勢)が変わり、また、業務効率の改善につながるという解釈で、レベル3とします。
根拠は、外来教育の戦略がより効果的になることで、教育に費やす時間の短縮が図られたり、学生にカルテを書かせることで、preceptorsの診療時間が短縮できるという点です。

(適切な外来教育が行われた結果、学習者である学生が将来の診療に大きく貢献すれば、レベル4bという解釈も出来なくはないかもしれませんが、これは将来の予測でしかなく行き過ぎですよね。)

現在，私は，外来指導，外来Help，在宅の統括，他部署との交渉も同時並行で行っております．
また，季節がら，新しい施設からの問い合わせも多くなっており，より戦略的なタイムマネージメントが要求されているのを感じる毎日です．

今回このpaperにしたのは，「効果的な外来教育の戦略」というタイトル，どんなすごい戦略なのかと引きつけられました．
その中に，マイクロスキルというキーワードも入っているし，一度読んでみようと．
最近，自らが，マイクロスキルをうまく活用できているかを再検討したいと思うようになっていたので，ちょうど良い機会です．
ここでも，少し取り上げられていますが，未だに患者様を目の前にした状況でのプリセプのやり方に思案しています．
間違いをその場で正すことが困難なので，学習者のレベルがある程度高く，ディスカッションをして検討する内容ならいいのでしょうね．
ここにはそれに関しての答えはありませんでした．

これを読んで感じたことは，アメリカの家庭医も外来指導は，自身の診療＋αで，努力して，労力と時間を捻出しているのが現状なのだな思いました．
(といっても，日本の外来数ほどではないでしょうが)

この中の「その日のゴールを決めること」につては，往診の指導などでもつかえますね．今日一日の往診で，これは学びたいと思うことは？など．
しかし，いままでにも，試したことはありますが，学習者側にこの重要性の認識がそれほどでもない場合や，ローテーションでその時以外に打ち合わせをする時間がとれなくて，そのまま流れてしまったことがあります．

また，適切なfeedbackは学習者からも評価が高いことが分かりました．
本当に，忙しくてfeedback以前に顔を見ることすら出来ない状況であれば，困難ですが，何らかの形であってもfeedbackをすることは大事だと再確認しました．

（文責：阪本直人）